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FICHA DE IDENTIFICACIÓN INGRESO

Favor de completar los campos requeridos*

Información del Alumno

Sexo*

Información de la Madre

Información del Padre

Domicilio(s) del Alumno

Estado*

Domicilio Adicional  (favor de llenar los siguientes campos si los padres viven en diferentes domicilios)

Estado

Emergencias

Ingrese los datos de contacto en caso de emergencia

Estructura Familiar

Estado civil de los padres*

Dinámica Familiar

Relación con...*
Nula
Mala
Regular
Buena
Muy buuena
Mamá
Papá
Hermanos/as
Otros

Embarazo y parto

Indique lo siguiente*
SI
NO
¿El embarazo fue planeado?
¿La madre recibió atención médica durante el embarazo?
¿Hubo alguna complicación durante el embarazo?
¿El embarazo llegó a término?
El parto fue
¿Hubo alguna complicación?
Ha presentado...*
Presenta...*
El alumno...*
SI
NO
¿Controla esfínteres?
¿Hay alguna dificultad en esta área?

Sueño

¿Duerme siesta?

Alimentación

¿Qué tipo de alimentación recibió/recibe el alumno?
SI
NO
Pecho
Mamila
Mixto

Desarrollo Neuromotor

Indique lo siguiente*
SI
SI
¿Problemas ortopédicos?
¿Se cae o tropieza frecuentemente?
¿Se accidenta frecuentemente?
¿Come por su propia cuenta?
¿Se viste por su propia cuenta?
¿Se baña/asea por su propia cuenta?

Desarrollo del Lenguaje

Indique lo siguiente*
SI
NO
¿Estructura frases?
¿Utiliza verbos correctamente?
¿Tiene buena pronunciación?

Hábitos y conductas

Indique lo siguente*
SI
NO
¿Se chupa el dedo?
¿Suele chupar o meterse objetos a la boca?
¿Se muerde/come las uñas?
¿Presenta tics?
¿Tiene fobias o temores?
¿Berrinches frecuentes?
¿Hiperactividad?
¿Manipulación excesiva de genitales?
Indique lo siguiente*
SI
NO
¿Obedece indicaciones, reglas, instrucciones, etc.?
¿Cumple con las actividades escolares?
¿Cumple con las actividades domésticas?
Indique si alguno de los siguientes castigos o consecuencias se llevan a cabo en casa*
SI
NO
Amenazas
Corporal
Verbal
Diálogo
Privaciones
Otras

Personalidad del Alumno

Socialización y juego

Indique lo siguiente*
SI
NO
¿Juega solo?
¿Juega en grupo?
¿Destruye sus juguetes?
Al jugar, ¿agrede a otros niños?
¿Se le dificulta relacionarse con otros niños?
¿Se le dificulta relacionarse con adultos?

Escolaridad del alumno y ámbito académico

¿Ha repetido algún grado académico?
Como madre/padre de familia, ¿acude frecuentemente a citas en la escuela?
¿Se le ha practicado alguna evaluación neuropsicológica?*
¿Recibe algún apoyo terapéutico?*

Jules Verne School

Medio por el cual se enteró de la escuela*
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